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Título IX - MECANISMOS DE REGULAÇÃO

Art. 46 - A CONTRATADA fornecerá aos beneficiários o Cartão Individual de Identificação referente ao Plano da Unimed a que pertencerem, com prazo de validade, cuja apresentação, acompanhada de documento de identidade legalmente reconhecido, assegura a fruição dos direitos e vantagens deste contrato, podendo a CONTRATADA adotar, a qualquer tempo, novo sistema para melhor atendimento dos beneficiários.

Art. 47 - É obrigação da CONTRATANTE, na hipótese de rescisão ou resilição deste contrato, ou ainda, de exclusão, devolver os respectivos cartões de identificação e quaisquer outros documentos porventura fornecidos pela CONTRATADA.

Art. 48 - Responde, sempre, sob todos os aspectos, a CONTRATANTE pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos, restando isenta, neste caso, de qualquer responsabilidade, a CONTRATADA, a partir da exclusão do beneficiário, rescisão, resolução ou resilição do presente.

Art. 49 - Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obter atendimento mesmo que na forma contratada, pelos beneficiários que perderem essa condição, por exclusão ou término do contrato, ou, em qualquer hipótese, por terceiros, que não sejam beneficiários, com ou sem o conhecimento destes.

Art. 50 - O uso indevido do cartão de identificação, de qualquer beneficiário, a critério da CONTRATADA, ensejará pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do respectivo titular, e suas consequências, ainda que o ato tenha sido praticado sem o seu conhecimento.

Art. 51 - Ocorrendo a perda ou extravio de qualquer desses documentos, a CONTRATANTE deverá comunicar o fato por escrito, à CONTRATADA, para cancelamento ou, quando for o caso emissão da segunda via do cartão individual de identidicação, pelo qual será cobrada uma taxa para emissão de segunda via.

DA COPARTICIPAÇÃO

Art. 52 - A Coparticipação 1 consiste na parte efetivamente paga pela CONTRATANTE À CONTRATADA, exclusivamente nas despesas relativas à realização dos procedimentos pertinentes à cobertura ambulatorial (consultas, exames, terapias, atendimentos ambulatoriais eletivos e emergenciais), de acordo com o percentual definido pela Contratante, consoante ao respectivo plano informado no item: (III. DADOS DOS BENEFICIÁRIOS - 1-Cód. Plano), disposto na Proposta de Admissão.

Art. 53 - A Coparticipação 1 obedecerá aos seguintes critérios:

a) Para fins de cálculo de valor devido a título de coparticipação serão considerados os insumos que compõe a realização dos exames, quando for o caso, bem como a quantidade de análises feitas em um único material coletado;

b) No caso específico, entende-se por insumos os materiais e medicamentos utilizados na realização dos procedimentos;

c) Por sua vez, entende-se por quantidade o número de análises feitas em um único material coletado (amostra), a qual não se confunde sob qualquer hipótese com a quantidade de coleta, por exemplo: 1 (uma) coleta de sangue e realização de 25 (vinte e cinco) quantidades (análises) de um único código, ou seja, 25 (vinte e cinco).

Art. 54 - Esta participação será limitada em R$75,00 (setenta e cinco reais), por procedimento realizado e por beneficiário, o que significa dizer que, ainda que o percentual de coparticipação calculado sobre o valor do procedimento ultrapasse o limite estabelecido, o excesso não será cobrado do CONTRATANTE.

Art. 55 - O valor estipulado na cláusula acima será reajustado anulamente, respeitando a data de aniversário do contrato, obedecendo ao índice aplicado à mensalidade.

Art. 56 - O valor devido pela CONTRATANTE referente à Coparticipação será cobrado através de faturas mensais.

DA SISTEMÁTICA DE ATENDIMENTO

Art. 57 - A sistemática de utilização dos serviços e liberação prévia é a seguinte:

I. Consultas: não há necessidade de autorização prévia, podendo dirigir-se diretamente ao médico/prestador indicado no guia do beneficiário.

II. Exames de laboratório e RX: não há necessidade de autorização prévia, podendo dirigir-se diretamente ao médico/prestador indicado no guia doo beneficiário.

III. Demais exames (exceto os de alta complexidade) e Fisioterapias: a autorização deve ser realizada por meio do Call Center no telefone (41) 3019-2000 ou nas Unidades de Atendimento da Unimed Curitiba.

IV. Exames de alta complexidade, terapias (exceto Fisioterapias) e internamentos clínicos e cirúrgicos: a autorização deve ser realizada diretamente nas Unidades de Atendimento da Unimed Curitiba.

V. Nos procedimentos em que houver a exigência de autorização prévia, a Unimed de Curitiba deverá emitir a sua resposta à solicitação de autorização prévia em, no máximo 1 (um) dia útil, a partir do momento da solicitação, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência (Art. 4, inc. IV da Res. CONSU número 8/98).

VI. Os serviços diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais podem se solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista, não havendo restrição aos não cooperados.

VII. Nos casos de urgência e emergência, o beneficiário ou quem por ele responda, terá o prazo de 2 (dois) dias úteis contados da data da internação para providenciar os documentos abaixo mencionados, sob pena da CONTRATADA não se responsabilizar por quaisquer despesas.

IX. Os beneficiários deste contrato obrigam-se ao se internar, a fornecer à administração do hospital, juntamente com a guia de internação, o documento de identidade e o cartão de identificação emitido pela Unimed, em vigência.

X. O prazo de internação, liberado pela UNIMED, constará da guia expedida e corresponderá à média de dias utilizados para casos idênticos.

XI. Em caso de necessidade de prorrogação do prazo de internação previamente autorizado, o beneficiário ou quem por ele responda deverá apresentar à Unimed a solicitação de prorrogação emitida pelo médico assistente, até no máximo 24 (vinte e quatro) horas do termo final do período anteriormente liberado.

XII. Nas internações psiquiátricas o custeio parcial será fixado a partir do trigésimo primeiro dia de internação, por ano de contrato, com coparticipação do Beneficiário de 30% (trinta por cento) observados os tetos estabelecidos nos normativos vigentes.

XIII. O pagamento das despesas não cobertas deverá ser realizado diretamente pelo beneficiário ao prestador do atendimento. Na hipótese do beneficiário optar por acomodação hospitalar superior aquela contratada, deverá arcar com a diferença de preço e a complementação dos honorários médicos e hospitalares, conforme negociação direta com o médico e/ou hospitalar.

XV. O Guia do Beneficiário editado pela CONTRATADA, informando a relação de seus prestadores, médicos cooperados, hospitais e clínicas, bem como a relação, com os respectivos endereços, das cooperativas participantes do Sistema Nacional UNIMED, fornecido ao beneficiário titular através da CONTRATANTE, encontra-se divulgado na lista telefônica de Curitiba e Região Metropolitana, bem como no portal www.unimedcuritba.com.br, devendo o beneficiário, ao utilizar-se dos serviços, confirmar as informações nele contidas em razão do processo dinâmico do quadro de médicos cooperados não integrantes do Guia do Beneficiário.

XVI. É facultada a substituição de entidade hospitalar contratada, referenciada ou credenciada, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e a ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

XVII. Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar acima referida ocorrer por vontade da operadora durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.

XVIII. Excetuam-se do previsto acima, os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, quando a operadora arcará com a responsabilidade pela transfência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o CONTRATANTE.

XIX. A inclusão como credenciados de qualquer entidade hospitalar, implica compromisso para com os beneficiários quanto à sua manutenção ao longo da vigência do contrato.

XX. Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, a UNIMED CURITIBA deverá solicitar à ANS autorização expressa conforme estabelece o artigo 17, parágrafo quarto, da Lei 9656/98.

XXI. Na hipótese de situações de divergências em autorizações prévias, a operadora deverá garantir a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomenado pelo beneficiário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora.


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