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Título XVI - SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS

Art. 95 - Excepcionalmente nas situações de urgência e emergência será possível o atendimento pelas demais cooperativas médicas que integram o Sistema Nacional Unimed, sediadas nas demais cidades não mencionadas na área de abrangência.

CAPÍTULO I - BENEFÍCIO FAMÍLIA

Art. 96 - Ocorrendo o falecimento do beneficiário titular, há mais de 6 (seis) meses participante do plano de assistência à saúde objeto deste contrato, desde que as faturas estejam rigorosamente em dia na data do óbito, os beneficiários dependentes terão direito gratuitamente aos serviços previstos no plano em que estiverem inscritos, observadas as respectivas condições ressalvadas neste capítulo, pelo prazo de até 2 (dois) anos, contados da data do óbito.

Art. 97 - Eventuais abatimentos de períodos de carências acatados neste contrato, não interferem sob qualquer hipótese nas carências estabelecidas neste capítulo;

Art. 98 - São considerados dependentes para fins de direito ao benefício:

I. cônjuge;

II. os filhos (as) naturais ou adotivos solteiros (as) até 24 (vinte e quatro) anos incompletos;

III. o enteado, o menor sob a guarda por força de decisão judicial e o menor tutelado;

IV. o convivente, havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial;

V. os filhos comprovadamente inválidos de qualquer idade;

Art. 99 - Desde que inscritos há mais de 6 (seis) meses, antes da data do óbito, considera-se beneficiário dependente aquele aceito como tal no plano Unimed.

Art. 100 - O direito ao Benefício Família também é conferido ao nascituro, considerado filho do beneficiário titular falecido, nos termos da legislação civil, inscrito no plano de assistência à saúde na forma prevista neste contrato.

Art. 101 - O beneficiário dependente que não for inscrito no mesmo ato de inscrição do beneficiário titular, ou em até 30 (trinta) dias do implemento da condição que permitisse seu ingresso no plano, só terá direito ao benefício se o óbito ocorrer após decorrido o prazo de 12 (doze) meses de sua respectiva inscrição.

Art. 102 - Perderá imediatamente o direito ao Benefício Família, o dependente que vier a perder sua condição de dependencia.

Art. 103 - O Benefício Família fica condicionado à apresentação, pelos beneficiários dependentes, da Certidão de Óbito do beneficiário titular, além de cópias autenticadas dos documentos que se fizerem necessários à comprovação da dependência, os quais serão informados pela Unimed Curitibapara liberação do benefício.

Parágrafo Único: a solicitação de liberação do Benefício Família poderá ser realizada nas Unidades de Atendimento da Unimed Curitiba, bem como, informações sobre a documentação necessária poderá ser obtida através da Central de Atendimento 24 (vinte e quatro) horas.

Art. 104 - Os beneficiários dependentes que não apresentarem os documentos solicitados para liberação do benefício ficarão impedidos de gozar do benefício da extensão assistencial, ainda que estivessem em gozo do direito à cobertura deste contrato, quando vivo o beneficiário titular.

Art. 105 - Os cartões de Identificação dos beneficiários dependentes, no caso de falecimento do titular, serão substituídos por novo cartão contendo validade correspondente ao término do gozo do benefício da extensão assistencial.

Art. 106 - O direito do Benefício Família, aos dependentes do beneficiário titular falecido, será assegurado no módulo do plano cujas carências tenham sido cumpridas integralmente e na mesma área de abrangência do plano de assistência à saúde contratado.

Art. 107 - Após o término do benefício, consoante à legislação vigente, os dependentes que gozarem do benefício, poderão permanecer vinculados ao mesmo contrato, na mesma condição em que se encontravam quando do falecimento do titular. Poderão continuar com o contrato de Plano de Saúde da Unimed Curitiba na qualidade de dependentes, isentos das carências já cumpridas, desde que requisitem a permanência no contrato em até 30 (trinta) dias contados da data do fim Benefício Famíla.

CAPÍTULO II - TRANSPORTE AEROMÉDICO

OBJETO:

Art. 108 - Prestação de serviços de transporte aeromédico a ser executado por empresa especializada contratada para este fim, diretamente à CONTRATANTE, ou a pessoa por ela indicada, nos termos deste contrato.

CONDIÇÃO DE ADMISSÃO:

Art. 109 - Por ocasião da contratação do serviço de transporte aéreo de urgência, o CONTRATANTE deve possuir contrato de cobertura assistencial da CONTRATADA. Assim, a cobertura do serviço de transporte aéreo de urgência fica condicionada ao contrato de coberturas assistenciais.

DURAÇÃO DO CONTRATO:

Art. 110 - O início de vigência do serviço de transporte aeromédico está condicionado à data de assinatura deste instrumento contratual.

Art. 111 - Para efeito de contagem das carências dos beneficiários dependentes considerar-se-à a data de adesão dos mesmos ao contrato.

PERÍODO DE CARÊNCIA:

Art. 112 - O prazo é de 60 (sessenta) dias de carência, contados a partir do início de vigência do presente contrato, ou da inscrição de novo beneficiário devidamente inscrito.

CONDIÇÕES DE PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO:

Art. 113 - Será excluído do contrato o beneficiário, quando:

a) houver solicitação do contratante;

b) os dependentes perderem a condição que lhes assegurou o direito de inscrição, conforme cláusula "Condições de Admissão";

c) não for apresentada documentação requerida pela CONTRATADA;

d) o contrato for rescindido, conforme prevê a cláusula "Rescisão/Suspensão".

Art. 114 - À CONTRATADA reserva-se o direito de exigir a qualquer momento os comprovantes legais, capazes de atestar as condições e dependência dos beneficiários dependentes com o titular.

RESCISÃO/SUSPENSÃO:

Art. 115 - A rescisão do contrato opera efeitos em relação a todos os beneficiários inscritos no contrato.

Art. 116 - Será considerado rescindido este contrato consoante com o estabelecido em Cláusula do Contrato Assistencial.

Art. 117 - Rescinde-se também este contrato, independentemente de notificação judicial, ocorrendo fraude comprovada:

a) qualquer fraude praticada pelos beneficiários, na utilização do objeto deste contrato;

b) utilização indevida do cartão individual de identificação, assim entendido, também, a sua utilização por terceiros, seja por dolo ou culpa.

DAS CONDIÇÕES GERAIS:

Art. 118 - A CONTRATADA disponibilizará aos beneficiários inscritos neste contrato os serviços de remoção aeromédica de urgência, a serem prestados por empresa especializada contratada para este fim, observadas as limitações de cobertura contratuais e o prazo de 60 (sessenta) dias de carência, contados a partir do início de vigência do presente contrato ou da inscrição de novo beneficiário.

Art. 119 - A remoção do beneficiário será realizada exclusivamente, quando caracterizada pelo médico-assistente a falta de recursos oferecidos pelo hospital de origem, para outro hospital CREDENCIADO da CONTRATADA e que apresente melhores condições para atendê-lo, desde que localizado dentro do território nacional (observada a exclusão expressa de cobertura dos hospitais listados neste Contrato).

Art. 120 - A empresa especializada contratada prestará aos beneficiários da CONTRATADA, que estejam devidamente inscritos nas coberturas assistenciais do Plano Privado de Saúde Suplementar, o serviço de remoção aeromédica, dentro do território nacional, em aeronaves com UTI, com acompanhante médico e os recursos materiais que se fizerem necessários, de estabelecimento médico-hospitalar para outro estabelecimento médico-hospitalar, dotado de melhores recursos de atendimento, a qualquer hora, todos os dias, desde que com aprovação prévia da CONTRATADA.

Art. 121 - Quando, por critério médico-auditor da empresa especializada, a remoção do beneficiário for mais conveniente pela via terrestre, essa disponibilizará ambulância equipada com UTI, em condições de atender adequadamente às necessidades do caso.

Paragráfo Único: Os serviços de remoção aeromédica serão requisitados pelo médico-assistente do beneficiário diretamente ao Serviço de Atendimento ao Cliente da Unimed Curitiba, que funcionará de forma ininterrupta, 24 (vinte e quatro) horas por dia, pelo telefone 0800-41-45-54.

Art. 122 - Os serviços de transporte aeromédico serão prestados sempre respeitando à legislação em vigor, no que diz respeito "às condições de tráfego aéreo e meteorológicas", bem como às normas de instrução da ANAC -Agência Nacional de Aviação Civil.

Art. 123 - O atendimento aos beneficiários da CONTRATADA, por via aérea, somente será possível em locais em que existam aeródromos homologados ou registrados e que os mesmos ofereçam as condições necessárias para uma operação segura de acordo com os manuais dos fabricantes de aeronaves operadas pela empresa terceirizada, sempre respeitando as normas de instrução da ANAC- Agência Nacional de Aviação Civil.

CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO:

Art. 124 - Para que se justifique a requisição do serviço de transporte aeromédico, é necessário o atendiemnto das exigências supracitadas e que o beneficiário apresente pelo menos uma das seguintes condições clínicas abaixo listadas:

I. Traumatismo crânio-encefálico que necessite tratamento intensivo;

II. Aneurisma cerebral roto, que necessite cirurgia de reconstrução;

III> Traumatismo da face, que necessite cirurgia de reconstituição;

IV. Traumatismo ocular grave que possibilite perda de visão;

V. Traumatismo raquimedular que necessite cuidados intensivos;

VI. Embolia pulmonar que necessite de assistência ventilatória e trombolíticos;

VII. Choque cardiogênico que necessite de internação em centro de terapia intensiva com maiores recursos (ex. balão intraórtico e cirurgia cardíaca);

VIII. Cirurgia cardíaca;

IX. Pós-operatório, devido a traumatismo, em hospitais que não possuam recursos adequados;

X. Queimaduras elétricas, térmicas, químicas e área corpórea afetada maior que 30% (trinta por cento);

XI. Angina instável progressiva com alterações eletrocardiográficas; discretas alterações das enzimas e que necessite comprovação diagnóstica com cineangiocoronariografia, quando no local de origem não houver condições para tal;

XII. Aneurisma dessecante de aorta que necessite centro de terapia intensiva;

XIII. Hipertensão associada à falência de ventrículo esquerdo com edema agudo de pulmão, que necessite centro de terapia intensiva ventilatória, quando se esgotou todo o arsenal terapêutico no local de origem, sendo necessária UTI mais adequada;

XIV. Insuficiência respiratória aguda, que necessite ventilação mecânica por motivo de tórax instável ou aspiração de conteúdo gástrico;

XV. Pancreatite aguda (critério de Ranon);

XVI. Trauma torácico/contusão pulmonar, com alterações hemodinâmicas;

XVII. Asma grave refratária que necessite ventilação mecânica;

XVIII. Insuficiência renal aguda que necessite de hemodiálise;

XIX. Insuficiência cardíaca congestiva, com alterações hemodinâmicas;

XX. Hemorragias digestivas severas, que necessitem de monitorização hemodinâmica em pacientes com reservas orgânicas limitadas;

XXI. Estado de mal epilético, que necessite curarização e ventilação mecânica;

XXII. Assistência em UTI, desde que não seja devido a um tumor benigno ou malígno;

XXIII. Politraumatismos (fraturas que necessitem cirurgia, e com comprometimento de órgãos vitais, quando no local não haja condições para tal procedimento);

XXIV. Fratura de colo de fêmur com comprometimento vascular e que necessite de intervenção de clínica ortopédica e/ou vascular;

XXV. Fratura de bacia com trauma de vias urinárias, que necessite de intervenção cirúrgica, quando no local de origem não haja condições técnicas;

XXVI. Traumas vasculares que necessitem de cirurgia, quando no local de origem não haja condições técnicas;

XVII. Intoxicações agudas que necessitem centro de terapia intensiva, de causa involuntária e com instabilidade hemodinâmica;

XXVIII. Afogamento, que necessite de assistência ventilatória e centro de terapia intensiva;

XXIX. Amputações traumáticas com possibilidade de re-implante (respeitando o período de viabilidade cirúrgica);

XXX. Infarto agudo do miocárdio com arritmias que não estão respondendo ao tratamento clínico;

XXXI. Picadas de animais peçonhentos, com risco de vida e que sugira centro de terapia intensiva.

Art. 125 - As aeronaves que a CONTRATADA colocará à disposição do CONTRATANTE, por intermédio da empresa especializada, estarão plenamente equipadas para tal serviço com marca-passo externo, desfribilador e ventilador para eventual utilização durante a remoção.

Art. 126 - Nenhum ato em desacordo com o Código Brasileiro de Deontologia Médica - Código de Ética Médica, será executado pela equipe de profissionais médicos e de enfermagem da empresa terceirizada bem como não terão cobertura de transporte aeromédico, pelo presente contrato, beneficiários pacientes submetidos voluntariamente a tais atos.

Art. 127 - A empresa terceirizada, em situações críticas e especiais decorrrentes de piora do paciente beneficiário, deterioração das condições de aeronavegabilidade e/ou atmosférica, defeito da aeronave e/ou toda e qualquer situação que impeça a chegada ao destino pretendido, fica autorizada a tripulação aeromédica, o médico e a enfermagem a bordo, a deslocar o paciente beneficiário aos local mais adequado, qua atenda às condições do paciente, ao pouso seguro e à segurança do voo.

Art. 128 - Fica a critério da empresa especializada nos casos em que, após a chegada no local que se encontra o beneficiário paciente, a equipe médica constatar que as condições clínicas/cirúrgicas do beneficiário paciente divergem das informações anteriormente prestadas, quando da solicitação de voo e contatos posteriores, ou que o beneficiário paciente, por quaisquer outras circunstâncias, não apresente condição para remoção aérea, ou que há plena condição para o tratamento do beneficiário paciente naquele local, em não efetivar o vôo, assumindo a empresa especializada toda a responsabilidade pelas consequências desta decisão, consoante ao estabelecido em contrato firmado entre essa empresa e a Unimed.

Art. 129 - A equipe médica responsável pelo tranporte fará uma avaliação, por meio da triagem médica, das condições do paciente visando verificar se não existe contra-indicação para o transporte aéreo.

Art. 130 - O transporte somente será efetuado de acordo com as previsões contratuais e legais, observadas as condições meteorológicas e de tráfego aéreo, a infraestrutura aeroportuária das regiões envolvidas, bem como as normas e instruções emitidas pelo Departamento de Aviaççao Civi - DAC, do Ministério da Aeronáutica.

Art. 131 - Caberá à empresa especializada contratada definir o tipo de transporte que utilizará, em função de suas disponibilidades, do estado de saúde do beneficiário, da distância a ser percorrida, das condições de navegabilidade aérea e da estrutura aeroportuária das regiões envolvidas.

Art. 132 - O transporte ora contratado somente será realizado se a localidade de origem do paciente estiver situada a mais de 100 KM (cem quilômetros) do hospital de destino.

Art. 133 - A responsabilidade civil ou criminal caberá à empresa terceirizada contratada por óbitos ou eventuais danos físicos sofridos pelos beneficiários transportados pela empresa de remoção aérea especializada, que mantém seguro para cobertura de tais sinistros, conforme contrato firmado com a Unimed Curitiba.

Art. 134 - As aeronaves não disporão de qualquer peça para prótese.

Art. 135 - O serviço de remoção aérea não será autorizado nas situações em que houver falta de vagas hospitalares no destino, seja por qualquer motivo, bem como não será autorizado para viabilizar a realização de procedimentos não cobertos neste contrato.

COBERTURA EXCLUÍDA:

Art. 136 - Estão EXCLUÍDOS da cobertura contratual, referente ao transporte aeromédico, os portadores de patologias que ofereçam risco à integridade física e a saúde dos tripulantes das aeronaves, tais como doenças infecto-contagiosas, os pacientes em coma irreversível e aqueles sem possibilidades terapêuticas (fase terminal), bem como os portadores de patologias incompatíveis com o transporte aéreo e ambulância UTI.

Art. 137 - Estão EXCLUÍDOS ainda da cobertura contratual, referente ao transporte aeromédico, as hipóteses não previstas no Art. 124 das CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO.

CAPÍTULO III - DO PACOTE DE BENEFÍCIOS

Art. 138 - Fica inserida na cobertura do plano de assistência médica contratado, desde que cumpridos os requisitos estabelecidos neste Capítulo e, principalmente, desde que respeitadas as CONDIÇÕES GERAIS elencadas no final deste Contrato, os benefícios que compõem o Pacote de Benefícios, quais sejam:

I. Proteção Familiar;

II. Vida em Grupo;

III. Garantia Funeral II e

IV. Unimed Assist.

Art. 139 - Para usufruir dos benefícios descritos no Art. 138, o beneficiário titular (SEGURADO) não poderá contar, na data da assinatura do Contrato de Plano de Saúde, com idade igual ou superior a 55 (cinquenta e cinco) anos, não sendo aceito pela Seguradora detentora da apólice firmada pela Unimed Curitiba (ESTIPULANTE), qualquer exceção a este título.

Parágrafo Único: No benefício denominado PROTEÇÃO FAMILIAR ,além da idade máxima referida neste artigo, fica fixada a idade mínima de 16 (dezesseis) anos para usufruir do mesmo.

Art.140 - A inscrição do Segurado perante a Seguradora é de responsabilidade da UNIMED CURITIBA, sendo que, a critério desta, a mesma somente ocorrerá após o efetivo pagamento da primeira mensalidade do plano de saúde contratado, a qual não se confunde, sob qualquer hipótese, com a TAXA DE INSCRIÇÃO paga no ato da ssinatura do contrato de Plano de Saúde Unimed.

Art. 141 - O início de vegência do Pacote de Benefícios respeitará a data de inscrição do Segurado perante a Seguradora, a qual se dará na forma do Art. 140.

Art. 142 - O início da contagem dos períodos de carência exigidos para usufruir dos benefícios respeitará a data de vigência disposta no Art. 141.

Art. 143 - No caso do benefício denominado PROTEÇÃO FAMILIAR, além das carências definidas nas Condições Gerais, será exigida uma FRANQUIA de 60 (sessenta) dias, contados da ocorrência do evento, ou seja, será exigido o pagamento pelo segurado, de duas mensalidades relativas ao plano de saúde, posteriormente ao evento, para usufruir do mesmo.

Parágrafo Único: os valores de co-participação deverão ser pagos pelo contratante/corresponderá ao valor definido na apólice Mestra emitida pela Seguradora, referente ao contrato de seguro coletivo firmado entre aquela e a Unimed Curitiba, que na data de registro deste Regulamento equivale a R$ 4.519,65 (quatro mil quinhentos e dezenove reais e sessenta centavos).

Parágrafo Único: O valor acima descrito, bem como o valor definido no Art. 145, será corrigido na data de aniversário da Apólice firmada entre a Unimed Curitiba e a Seguradora, adotando-se para tanto o índice autorizado pela Agência Nacional de Saúde a título de reajuste anual, incidente sobre o valor das mensalidades do plano de assistência médica contratado, o qual não se confunde, sob qualquer hipótese com o reajuste aplicado em função da mudança de faixa etária.

Art. 145 - Para a GARANTIA FUNERAL, a importância segurada, estipulada na Apólice firmada entre a Unimed Curitiba e a Seguradora corresponde a R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais) na data do registro deste Regulamento.

Art. 146 - A comunicação dos eventos é de responsabilidade do Segurado e/ou de seus beneficiários, devendo esta ser efetuada diretamente à CORRETORA indicada pela Seguradora, a quem compete o acompanhamento dos processos de sinistros, bem como a prestação de quaisquer informações quanto aos benefícios garantidos neste Capítulo.

Art. 147 - Para usufruir dos benefícios em referência, é imprescindível que as mensalidades do plano de saúde estejam em dia na data do evento e, ainda, a comprovação dos pagamentos exigidos a título de franquia, quando for o caso.

Art. 148 - Após a inscrição do Segurado perante a Seguradora, lhe será remetido por aquela, um "KIT" contendo os regulamentos dos benefícios a que fizer jus, cujas condições gerais já se encontram elencadas neste Regulamento.

 

CAPÍTULO IV - EMERGÊNCIAS ODONTOLÓGICAS

Art. 149 - Aos beneficiários titulares, bem como aos seus dependentes, devidamente inscritos no plano de assistência à saúde, objeto deste contrato, será garantida a cobertura para os seguintes procedimentos, considerados como emergências odontológicas:

I. curativo em caso de hemorragia bucal - consiste na aplicação de hemostático e sutura no alvéolo dentário;

II. curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose - consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa, obturação endodôntica ou núcleo existente;

III. imobilização dentária temporária - procedimento que visa a imobilização de elemntos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocado por trauma;

IV. recimentação de peça protética - consiste na recolocação de peça protética;

V. tratamento de alveolite - consiste na curetagem e limpeza do alvéolo dentário;

VI. coletagem de fragmentos - consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo;

VII. incisão e drenagem de abscesso extra oral - consiste em fazer uma incisão na face e posterior drenagem do abscesso;

VIII. incisão e drenagem de abscesso intra-oral - consiste em fazer uma incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso; e

IX. reimplante de dente avulsionado - consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e consequente imobilização;

Art. 150 - Serão garantidas neste contrato a cobertura de radiografias com a finalidade de diagnóstico para a execução do ato emergencial, definidas por este instrumento as seguintes radiografias:

I. radiografia periapical realizada co película periapical ou cortada ao meio, ou ainda com película infantil, mesmo que realizada em adulto. As películas podem ser de 2,0x3,0; 2,2x3,5; 2,4x4,0, ou 3,0x4,0;

II. radiografia bite-wing realizada com película periapical inteira ou cortada ao meio, ou ainda com película infantil, msmo qua realizada em agulto. As películas podem ser de 3,0x2,0; 3,5x2,2; 2,4x4,0; 4,0x2,4; 4,0x3,0 ou 5,3x2,6 e;

III. radiografia oclusal realizada em película oclusal inteira, com filme simples ou duplo. As películas podem ser 5,7x7,5cm ou 5,7x7,6 cm.

Art. 151 - Não será garantida pelo benefício a cobertura para os seguintes procedimentos:

I. Radiologia, ressalvado o disposto no Art. 150;

II. Prevenção em saúde bucal;

III. Dentística;

IV. Periodontia;

V. Endodontia;

VI. Cirurgia;

VII. Prótese;

VIII. Ortodontia;

IX. Implantes;

X. Despesas com medicamentos prescritos pelo cirurgião dentista, para uso domiciliar.

Art. 152 - Os serviços acima elencados serão realizados através do Sistema Nacional UNIODONTO, exclusivamente em suas Clínicas 24 (vinte e quatro) horas.

*- Para os beneficiários lotados na cidade de Curitiba e Região Metropolitana o atendimento dar-se-à na Clínica 24 (vinte e quatro) horas, localizada na Av. República Argentina, 759 - conjunto 05- Bairro Água Verde - Curitiba/PR.

*- Somente serão passíveis de reembolso as despesas oriundas de atendimentos efetuados fora das Clínicas pertencentes ao Sistema Nacional UNIODONTO, desde que não seja comprovadamente possível a utilização dos seus serviços próprios, contratados ou credenciados, ficando definido para este fim a importância de até R$25,00 (vinte e cinco reais) por evento.

Art. 153 - O atendimento dar-se-à mediante apresentação do cartão de identificação da UNIMED CURITIBA, sendo que para os beneficiários com direito a este benefício, constará do referido cartão a logomarca UNIODONTO.

Art. 154 - A cobertura estabelecida neste Capítulo não se confunde, sob qualquer hipótese com a cobertura Odontológica definida na Lei 9656/98, que regulamenta os Planos de Saúde.

CAPÍTULO V - SOS UNIMED CURITIBA

CONDIÇÕES GERAIS - FAMILIAR DAS DEFINIÇÕES

Art. 155 - Para fim de efeito deste instrumento, no que tange ao SOS UNIMED CURITIBA, são adotadas as seguimtes definições:

I. Abrangência Geográfica: local aonde serão prestados os serviços referentes ao SOS UNIMED CURITIBA, objeto deste instrumento, quais sejam: Municípios de Curitiba, são José dos Pinhais e Araucária;

II. Atendimento pré-hospitalar de emergência: é o serviço de atendimento pré-hospitalar originado por situações clínicas ou cirúrgicas que impliquem em risco de vida ou de lesões irreparáveis à saúde do beneficiário, que requerem atendimento médico imediato, sendo este indicado no local onde o paciente se encontra e, após decisão médica, ser removido para uma unidade hospitalar e/ou ambulatorial com recursos apropriados, recebendo atendimento médico durante a remoção;

III. Atendimento pré-hospitalar de urgência: é o serviço de atendimento pré-hospitalar, originado por problemas no estado físico, decorrente de evento súbito, previsto e inesperado, que mesmo não implicando em risco de vida, possa causar danos físicos inescusáveis ao beneficiário, necessitando de atendimento imediato, podendo ser executado no local onde se encontrar o beneficiário ou ser removido para uma unidade hospitalar e/ou ambulatorial com recursos apropriados, recebendo atendimento médico durante a remoção;

IV. Equipe Médica: é a equipe que participa do atendimento, formada pelo médico atendente/intervencionista, um ou dois técnicos de enfermagem e um motorista sendo todos treinados em atendimento pré-hospitalar;

V. Hospital/local de destino: unidade hospitalar e/ou ambulatorial aonde será encaminhado o beneficiário para atendimento;

VI. Medicação de Manutenção: medicamento de uso contínuo;

VII. Médico Atendente/Intervencionista: é o médico que presta assistência médica direta aos beneficiários nas ambulâncias, quando indicado, realizando os atos médicos possíveis e necessários ao nível pré-hospitalar;

VIII. Médico Regulador: é o médico a quem compete analisar, julgar e decidir sobre a gravidade de um caso que lhe está sendo comunicado por telefone, enviando recursos necessários ao socorro médico, bem, como monitorar e orientar o atendimento feito pelo médico atendente/intervencionista, definindo e acionando o hospital de referência ou outro meio necessário ao atendimento, e quando não houver necessidade do envio de unidade móvel, prestar orientação médica por telefone;

IX. Regulação Médica: é o elemento ordenador e orientador da atenção pré-hospitalar que faz o enlace com o nível hospitalar;

X. Remoção terrestre: ato de transferir uma pessoa com uma ambulância de um local para outro com recursos apropriados. A remoção obedecerá ao trajeto compreendido entre o local no qual se encontra o beneficiário, comunicado quando do acionamento do serviço e desde que dentro da abrangência do Art. 158, até o prestador de serviço credenciado da UNIMED CURITIBA que prestará o atendimento médico-hospitalar necessário;

XI. SOS Unimed Curitiba: serviço de atendimento pré-hospitalar de urgência/emergência efetuado por uma empresa terceirizada.

DO OBJETO

Art. 156 - Este instrumento tem por objeto ampliar a prestação de serviços pactuada do contrato de plano de assistência médico-hospitalar firmado com a UNIMED CURITIBA, viabializando a utilização do serviço pré-hospitalar de urgência e emergência, conforme descrito a seguir;

I. Aconselhamento médico por telefone: será fornecido a todos os beneficiários inscritos neste produto, exclusivamente na área de abrangência prevista no Art. 158 deste instrumento;

II. Atendimento pré-hospitalar domiciliar de urgência/emergência: será prestado aos beneficiários inscritos neste produto, após definição do médico regulador e executado por equipe médica, exclusivamente na área de abrangência geográfica prevista no Art. 158 deste instrumento;

III. Remoção terrestre de urgência/emrgência: será prestada aos beneficiários inscritos neste produto, após definição do médico regulador, que identificará o caráter de urgência e emergência e será realizada exclusivamente na área de abrangência prevista no Art. 158 deste instrumento.

Parágrafo Único: Os serviços elencados acima serão prestados pelo SOS UNIMED CURITIBA ou por outro serviço indicado pela Unimed Curitiba.

 

DOS BENEFICIÁRIOS

Art. 157 - Além do beneficiário titular, poderão ser inscritos como dependentes no SOS UNIMED CURITIBA, as pessoas abaixo nominadas e desde que devidamente inscritos no plano de assistência médica e hospitalar vigente, fiemado com a Unimed Curitiba:

I. cônjuge;

II. os filhos (as) naturais ou adotivos (as) solteiros (as);

III. o enteado, o menor sob a guarda por força de decisão judicial e o menor tutelado;

IV. o convivente, havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial;

V. os filhos comprovadamente inválidos.

DA ÁREA ABRANGÊNCIA

Art. 158 - O atendimento previsto neste instrumento para o SOS UNIMED CURITIBA RESTRINGE-SE ás cidades de Curitiba, São José dos Pinhais e Araucária.

I. A UNIMED CURITIBA não se responsabiliza pelo atendimento fora da área acima prevista, estando a CONTRATANTE ciente de que a recusa no atendimento decorre da impossibilidade técnica, não caracterizando falha ou omissão.

DOS SERVIÇOS COBERTOS

Art. 159 - Aconselhamento médico por telefone: a Unimed curitiba Vendas, por intermédio do SOS UNIMED, coloca à disposição dos beneficiário inscritos no serviço, desde que respeitada a área de abrangência definida no Art. 158 deste instrumento, uma equipe de plantão na Central de Atendimento, 24 (vinte e quatro) horas por dia, inclusive, sábados, domingos e feriados.

I. O médico regulador, via telefone, colhe as informações pessoais e os dados clínicos do beneficiário para a realização do aconselhamento médico, orientando, explicando, e esclarecendo sobre a atitude a ser tomada pelo beneficiário, seus familiares, acompanhante e/ou responsável, que os permita assumir os cuidados de tratamento ou a buscá-los junto a uma unidade médica hospitalar.

Art. 160 - Atendimento pré-hospitalar de urgência/emergência: a partir de solicitação telefônica feita pelo beneficiário, seus familiares, acompanhante e/ou responsável, e identificação do beneficiário, o médico regulador analisará o caso e definirá o tipo de atendimento indicado, enviando uma equipe médica, em ambulância, que se deslocará até o local da ocorrência, respeitada a área de abrangência definida no Art. 158 deste instrumento, para prestar o atendimento inicial visando tratar e manter o beneficiário estável.

I. Caso haja necessidade, em função da gravidade do caso, da utilização de recursos hospitalares, a equipe médica, utilizando a mesma ambulância removerá o beneficiário para o hospital mais adequado, em comum acordo com o beneficiário, seus familiares, acompanhante e/ou responsável, prestando atendimento contínuo até a chegada ao referido hospital;

II. A UNIMED CURITIBA e o SOS UNIMED não se comprometem a fornecer medicação de manutenção quando prescrita pelo médico deste serviço, se compromentendo porém, a fornecer toda a medicação e material necessário ao atendimento de urgência/emergência;

III. Quando houver necessidade de remoção, o contato inicial com o hospital de destino será feito pelo SOS UNIMED CURITIBA por intermédio da Central de Atendimento do SOS Unimed Curitiba, em comum acordo com o beneficiário, seus familiares, acompanhante e/ou responsável, de maneira que o atendimento seja realizado por médico integrante do quadro de cooperados da Unimed de Curitiba em hospital credenciado desta;

IV. Caso o beneficiário, seus familiares, acompanhante e/ou responsável optem pela prestação de serviços médicos e hospitalares por profissional não cooperado e/ou em hospital não credenciado, estes assumem a responsabilidade pelo contato inicial com hospital de destino, bem como assumem o pagamento das despesas decorrentes do atendimento;

V. Quando não houver especificação quanto ao hospital de destino para prestar o atendimento final, a equipe do SOS Unimed Curitiba removerá o beneficiário a um hospital credenciado da rede de prestadores da Unimed em Curitiba.

Art. 161 - De um hospital para o seu local de domicílio: quando o quadro clínico do beneficiário permitir e existirem reais benefícios à sua recuperação, sob estrita indicação médica para internação domiciliar desde que admitido no Programa Unimed em Casa da UNIMED EM CURITIBA (internação domiciliar).

I. Estão cobertos por este instrumento, exclusivamente os atendimentos pré-hospitalares de urgência e emergência, e inclusive os decorrentes de acidente do trabalho, definidos no item 2 - DO OBJETO para os seguintes quadros clínicos:

a) Alergologia: reações alérgicas agudas com manifestação respiratória; choque anafilático e síndromes similares;

b) Cardiologia: infarto agudo do miocárdio e outras síndromes cardíacas isquêmicas; aneurisma dissecante da aorta; obstrução das artérias com comprometimento sistêmico grave; arritmias cardíacas agudas; choque circulatório de qualquer natureza (séptico, neurigênico, hipovolêmico).

c) Neurologia: acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico (fase aguda); traumatismo crânio-encefálico (fase aguda); traumatismo raquimedular (fase aguda); aneurisma intracraniano roto; crises convulsivas de qualquer etiologia; hipertensão intracraniana.

e) Pneumologia: pneumotóraxespontâneo; derrames pleurais com comprometimento ventilatório; estado de mal asmático; insuficiência respiratória aguda de qualquer etiologia.

f) Nefrologia: insuficiência renal aguda em local não coberto por diálise.

g) Ginecologia e Obstetrícia: prenhez tubária rota; grandes hemorragias puerperais,ruptura hemorrágica ou torção de cisto de ovário; qualquer situação do ciclo grávido puerperal que coloque em risco a mãe ou o feto.

h) Traumatologia: politraumatizado; traumas de face com distúrbios de ventilação; traumas de face com lesão na globo ocular; traumatismo torácico contusos e/ou penetrantes; traumas de grandes vasos sanguíneos com necessidade de cirurgia imediata; trauma abdominal contuso e/ou penetrante; trauma extenso de partes moles; amputação traumática (após avaliação da Central); queimaduras com área corporal comprometida superior a 20% (vinte por cento); queimaduras de vias aéreas, dos órgãos genitais e de face; acometimento sistêmico por corrente elétrica; afogamento; intoxicações exógenas graves; picadas de animais peçonhentos, com risco de vida.

i) Outros: ceto-acidose diabética; crise tireotóxica; hipoglicemia severa; crise psicótica aguda; desidratação aguda de qualquer etiologia; qualquer outra situação de urgência/emergência que envolva risco para o paciente.

Inclui-se nesta cobertura a Orientação Médica 24 (vinte e quatro) horas pelo SOS UNIMED CURITIBA Fone: 0800 942 0000, através do qual o beneficiário poderá esclarecer as mais diversas dúvidas médicas com um profissional capacitado para tal.

DOS SERVIÇOS NÃO COBERTOS

Art. 162 - Estão expressamente EXCLUÍDOS das coberturas previstas neste Instrumento os seguintes serviços:

I. Transporte e atendimento pré-hospitalar quando já realizado por outras entidades ou empresas (reembolso);

II. Serviços prestados a pessoas qua não fazem parte deste Instrumento;

III. Serviço de resgate em caso de acidente automobilístico, incêndio, deslizamento e inundação, exceto se requisitado pela a autoridade pública apoio na atendimento;

IV. Remoções terrestres nas seguintes situações: beneficiário que apresentar uso de bebida alcoólica, casos psiquiátricos e dependência química, onde o beneficiário encontrar-se em surto colocando em risco a integridade física dos membros da equipe do SOS Unimed Curitiba, consulta médica, revisão de cirurgia e retirada de pontos, curativos, hemodiálise de rotina periódica programada, fisioterapia, exames complementares ao diagnóstico, oxigenioterapia hiperbárica, quimioterapia, radioterapia, transporte de doadores de órgãos receptores, trabalho de parto a termo, estado febril, dor de dente, investigação de sintomas gerais, controle de tratamento ambulatorial, pacientes crônicos em tratamento continuado sem agudização do processo, dor de ouvido;

V. Atendimento em nível ambulatorial e/ou eletivos (consulta médica no domicílio, curativos, aplicação de injeção, medicação);

VI. Serviços de enfermagem.

Art. 163 - Ficam, ainda, EXCLUÍDOS de cobertura:

I. Patologias de atendimento ambulatorial;

II. Patologias Psiquiátricas:

III. Intoxicação alcoólica e por substâncias consideradas entorpecentes;

IV. Tentativa de suicídio;

V. Remoções eletivas - aquelas solicitadas pelos beneficiários não caracterizados como urgência e/ou emergência pelo médico regulador.

Parágrafo Primeiro: Nos casos de óbito do beneficiário, não compete a UNIMED CURITIBA as providências e/ou despesas de translado, urna funerária, embalsamento, sepultamento, etc., sendo estas de exclusiva responsabilidade do acompanhante ou responsável pelo beneficiário.

Parágrafo Segundo: Os serviços ojetivo do presente instrumento estarão excluídos das coberturas do Benefício Família, cujo benefício refere-se à gratuidade do plano de saúde aos dependentes no caso óbito do beneficiário titular.

Art. 164 - O presente Instrumento NÃO prevê cobertura nos seguintes casos:

I. Atendimentos que não sejam de urgência e emergência;

II. Atendimentos em nível ambulatorial e/ou eletivos;

III. Toda e qualquer remoção para localidade fora da área de abrangência geográfica deste Instrumento;

IV. Atendimento em casos de conflitos calamidades pública, comoções internas, guerras, revoluções, epidemias, envenenamento coletivo ou qualquer outra causa que atinja maciçamente a população, inclusive, decorrentes de radiação e/ou emanações nucleares ou ionizantes, salvo acidentes localizados e isolado;

V. Portadores de doenças crônicas em tratamento ambulatorial, tais como fisioterapia, hemodiálise, exames subsidiários e consultas;

VI. Atendimento para consulta ambulatorial e controle de tratamento ambulatorial;

VII. Pacientes crônicos em tratamento continuado, sem agudização do processo;

VIII. Distúrbios neuro-vegetativos;

IX. Trabalho de parto salvo situação de risco para a mãe ou bebê;

X. Transporte para realização de exames.

DA INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS

Art. 165 - As inclusões, bem como as exclusões posteriores de beneficiários no plano de saúde implica na inclusão ou exclusão automática do SOS UNIMED.

DAS CARÊNCIAS

Art. 166 - Não haverá carências para a utilização dos serviços convencionados neste Instrumento para o SOS UNIMED CURITIBA.

DAS OBRIGAÇÕES E RESPONSABILIDADES

Art. 167 - Para usufuir dos serviços na forma descrita neste instrumento, obriga-se a CONTRATNTE e/ou seus beneficiários, incluídos como beneficiários dos serviços contratados, a fazer contato com o SOS Unimed Curitiba, via telefone, por intermédio da Central de Atendimento 24 (vinte e quatro) horas, que dispõe de central de gravação digital de chamadas.

Art. 168 - No momento da ligação, o beneficiário, seu familiar e/ou acompanhante/responsável ficam obrigados a informar o local do atendimento, o nome, a idade e o plano de saúde do beneficiário, bem como e principalmente, responder aos questionamentos feitos pelo médico regulador, que inclui as condições físicas (quadro clínico) explicando ao máximo as condições do chamado.

Art. 169 - É de responsabilidade exclusiva do beneficiário, seu familiar e/ou acompanhante/ responsável os prejuízos advindos da transmissão errônea à central de atendimento, ou seja informação equivocada, imprecisa, tendenciosa e pouco clara.

Art. 170 - Caso o beneficiário necessite de atendimento fora dos limites do perímetro urbano físico identificado como área de abrangêcia geográfica no Art. 158 deste Instrumento o mesmo será de responsabilidade do beneficiário, seus familiares, acompanhante e ou responsável.

Art. 171 - É de responsabilidade exclusiva do beneficiário, seus familiares, acompanhante e ou responsável o pagamento de qualquer atendimento fora da cobertura deste Instrumento.

Art. 172 - Compete tão somente ao médico plantonista/intensivista a decisão de atender o beneficiário no local em que este se encontrar, desde que respeitada a área de abrangência definida no Art. 158 acima, ou a sua transferência, removendo este a uma unidade hospitalar e/ou ambulatorial credenciada a UNIMED CURITIBA e com recursos apropriados para prestar o atendimento necessário.

Art. 173 - Excluem-se das responsabilidades da UNIMED CURITIBA todo e qualquer tipo de complicação agravamento, piora e comprometimento do quadro clínico, danos, sequelas, lesões e também o óbito de beneficiários cuja solicitação de atendimento se fez tardiamente ou quando houver demora, por parte do hospital de destino do beneficiário, em providenciar os itens definidos no presente Instrumento, cujo tratamento pelo médico assistente se fez de forma iandequada e cujo diagnóstico se fez erroneamente.

Art. 174 - A UNIMED CURITIBA não se responsabiliza por qualquer consequência danosa ao beneficiário, decorrente do tratamento, atos e procedimentos médicos ministrados ao beneficiário antes do seu recebimento pela equipe médica do SOS Unimed Curitiba, na origem do transporte e depois da sua entrega no local de destino escolhido pelos responsáveis e/ou familiares.

Art. 175 - O beneficiário, familiar e/ou responsável autoriza o SOS Unimed Curitiba a executar todo e qualquer ato e/ou procedimento médico, intervenção, tratamentos e/ou uso de medicamentos hemoderivados e substância de uso na medicina, adequados e recomendados para o tratamento de paciente e a boa condução do seu caso clínico/cirúrgico.

Art. 176 - Em situações críticas e especiais, decorrentes de piora clínica dos beneficiários, deterioração das condições de dirigibilidade ou defeito da unidade móvel (ambulância) e/ou toda e qualquer situação que impeça a chegada ao destino pretendido, fica autorizada a equipe médica do SOS Unimed Curitiba a deslocar o beneficiário ao local mais adequado, que atenda as suas condições de atendimento seguro.

Art. 177 - Em caso de óbito do beneficiário, ocorrido quando ainda estiver sob a responsabilidade técnica do SOS Unimed Curitiba, poderá a equipe médica assistente encaminhar o falecido ao serviço de verificação de óbito no Instituto Médico Legal para a expedição do competente atestado de óbito, quando houver qualquer situação que respalde legal, ética ou tecnicamente tal ação.

Art. 178 - A CONTRATANTE se responsabiliza em manter os dados cadastrais atualizados junto a UNIMED CURITIBA sempre que ocorrerem alterações, principalmente nos dados do endereço residencial do beneficiário deste Instrumento, sob pena do SOS Unimed Curitiba não realizar o atendimento solicitado.

Art. 179 - A CONTRATANTE obriga-se a informar de forma clara e precisa aos seus beneficiários os direitos e obrigações deste Instrumento, sob pena de ser responsabilizada pela ausência de informações.

DA VIGÊNCIA, RENAVAÇÃO E RESCISÃO DO SOS UNIMED CURITIBA

Art. 180 - A UNIMED CURITIBA poderá rescindir este instrumento, independentemente de notificação judicial, ocorrendo fraude por:

I. Qualquer ato ilicito praticado pelos beneficiários, na utilização dos serviços objeto deste instrumento.

II. Utilização indevida dos serviços previstos neste instrumento prestado pela Unimed Curitiba aos beneficiários, assim entendido, também, a sua utilização por terceiros;

III. Omissão ou distorção de informações fornecidas pelos beneficiários em prejuízo da UNIMED CURITIBA, ou do resultado de perícias ou exames, quando necessários.

Art. 181 - Havendo utilização indevida dos serviços previstos neste instrumento, assim entendida, também, a utilização por terceiros, a UNIMED DE CURITIBA poderá rescindir o instrumento, independentemente de notificação judicial, não ficando a CONTRATANTE eximida do pagamento integral das despesas decorrentes.

Art. 182 - Havendo cancelamento e/ou exclusão de beneficiário do contrato de assistência médica, os serviços abrangidos neste instrumento estarão automaticamente suspensos.

Art. 183 - Por se tratar de ampliação de cobertura, na hipótese de rescisão do contrato de plano de assistência médico-hospitalar firmado entre a CONTRATANTE e a UNIMED CURITIBA VENDAS, este instrumento será automaticamente rescindido.

DAS DISPOSIÇÕES GERAIS DO SOS UNIMED CURITIBA

Art. 184 - A CONTRATANTE e seus beneficiários ficam cientes de que as obrigações da UNIMED CURITIBA são de meio e não de resultado, sendo que a Unimed curitiba compromete-se a realizar os serviços aqui acordados por equipe técnica e profissionais médicos devidamente capacitados.

Art. 185 - Este instrumento constitui o único documento que regula os direitos e obrigações das partes relativamente ao seu objeto, ficando expressamente revogado e cancelado todo e quaisquer atendimento ou ajuste porventura existente qua não esteja aqui respectivamente consignado.

Art. 186 - Faz parte integrante deste instrumento a relação dos beneficiários inscritos no plano de saúde na data da adesão ao produto.

 

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